隨著人民生活水平的不斷提高，我國醫療水平也在不斷增長，對醫療保障領域的投入逐年增加。目前，我國覆蓋全民的基本醫保制度已全面建立，截止至2020年底醫保基金規模達到13.6億人，參保穩定率在95%以上，2020年全國的醫保基金收入達到2.48萬億元。值得關注的是，因管理疏漏等多方面問題，涉及欺詐騙保的情況屢有發生。僅2020年有關部門聯合開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，各地共檢查定點醫藥機構62.74萬家，查處違法違規違約機構40.07萬家，共追回醫保資金223.11億元，醫療保障正沿著高質量、精細化的軌道闊步前行，完善體制機制、提高精細化水平、滿足多元醫療需求成為保障民生的重要工程之一。
醫保基金作為老百姓的“救命錢”，具有“專款專用”的性質，將醫保基金視作“唐僧肉”而發生的欺詐騙取行為，最終損害的將是每一個參保人的切身利益。欺詐騙取醫保基金的行為頻發，嚴重損害基金安全，損害廣大參保人員切身利益。我國也多次發文重點監控醫保欺詐的政策，力求建立健全嚴密有力的基金監管機制，管好群眾“保命錢”。
基于醫療騙保情況，各地省市級醫保局有針對性的開展了定點定時抽查、飛檢等形式的醫療審查工作，達成了一定的效果。其醫療審查工作主要采用傳統檢查模式，特點是人工檢查、單次檢查、抽樣檢查和局部檢查，雖然可以審查出某些騙保現象，但難免以偏概全，無法做到全面覆蓋及持續審查的效果。
中軟國際基于多年來在醫療行業的深入研究，不斷迭代對醫療騙保現象的了解，針對各省市級醫保局推出了專有的打擊醫療騙保解決方案，助力國家醫保基金安全穩步發展。
在解決方案層面，中軟國際打破原有技術壁壘，推出醫保基金大數據檢查模式，有效提高檢查能力、質量和效率。通過全量審計、全局審計、交叉對比、互相印證、持續審計的大數據檢查模式幫助醫保局快速、精準、高效的定位問題，并持續監測問題產生，真正做到“橫到邊、縱到底”的檢查目標，擴大打擊騙保的廣度和深度。
中軟國際醫保基金大數據檢查平臺由三部分組成：
一是平臺系統，包含了數據加載、智能分析、報告定制三個核心功能，平臺支持醫保、主流HIS數據加載、支持多種數據格式并可以幫助操作者統一數據標準，打通全流程數據。內置時時更新目錄類數據，保障數據的鮮活度。智能分析功能覆蓋核心報銷流程，可以精準識別醫療欺詐行為，保障不遺漏每一個環節，適配歸屬地政策進行定制分析，有效評估風險級別，挖掘出隱蔽的可疑信息。基于數據加載、智能分析環節完成后，平臺支持一鍵定制報告模板，實際有效幫助操作者輸出檢查報告，真正做到智能化、數據化、精準化審核。
二是運算設備，方便攜帶的設備可以隨身帶入檢查場所，免去大型設備為審查工作帶來的困擾，運算設備可以對接直采原始數據，并支持外接辦公設備，為審查工作帶來了極大的便利性，設備更支持外接更高性能運算單元，便于對數據全面的接入，在提高審查工作的精準性的前提下，保障數據的安全不外泄。
三是模型體系，模型包含了7大模型分類，支持例如醫療服務合規性檢查、收費合規性檢查、過度醫療現象檢查、藥品耗材使用合規性檢查、虛假住院及虛構醫療服務現象在內的共計144個模型系統，真正做到全場景覆蓋，不留一絲隱患。并通過95個“回頭看”模型，覆蓋醫療項目收費合規性、過度醫療現象、藥品耗材使用合規性、醫生工作站使用不合規等共計95個專屬模型對過往不合規現象進行檢查，保障醫保基金安全合理使用于真正需要的群體。
另外，中軟國際醫保基金大數據檢查平臺支持5G專網下載模型，可通過專有網絡在審查場景內單獨下載對應的模型體系，在安全、快速、高效的前提下，通過5G專網接入運算設備進行實時審查，5G核心傳輸能力，提供了低延時、高可靠性的特點，保障通信信號穩定高速的傳輸，多種專屬模型存儲于云端，為審查工作帶來極高的安全性便利性。云端存儲的運算模型實時更新，保障模型的精準度，并支持審計工作人員自由選擇專屬模型，避免大幅度下載所帶來的人力財力浪費情況產生。
截至目前，中軟國際打擊醫療騙保解決方案共計實施醫保監管、醫保審計類項目51個， 客戶類型包括醫保局、衛健委、政府審計等多方面政企單位，多次得到客戶的認可及好評。在某市174家醫療機構的審查項目中，中軟國際配合客戶開展飛行檢查專項行動，共計分析原始數據4.5TB，發現疑點超百萬條，成功追繳超億元醫保基金，為我國醫保基金審查工作做出了強有力的支持。
未來，中軟國際將持續深挖審查模型及平臺功能，助力廣大省市級醫保局及各醫保審查單位更加精準、高效、便捷的完成審查工作，保障我國醫保基金的安全正向運營，落實老百姓的基礎保障。
