2021年11月12日，由中華醫學會心血管病分會高血壓學組、中國醫師協會中西醫結合醫師分會心血管病專委會和《中華高血壓雜志》聯合主辦，康弘藥業協辦的第四屆“松齡杯”高血壓病例演講比賽圓滿落幕。經過來自全國各地的評委客觀、公正的評選，共評選出一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名，優秀獎4名，最佳人氣獎1名。我們將分三期陸續刊發獲評一、二、三等獎的六篇病例，并邀請專家評委進行點評分析。
本期刊載一等獎獲獎選手：首都醫科大學附屬北京友誼醫院化冰主治醫師分享的病例以及《中華高血壓雜志》副主編、福建醫科大學附屬第一醫院副院長謝良地教授、中華醫學會心血管病分會高血壓學組組長、泰達國際心血管病醫院副院長李玉明教授、中國中西醫結合學會心血管病專業委員會主任委員、海軍軍醫大學長征醫院吳宗貴教授的精彩點評。
【病例分享】
病例介紹：多項指標異常 腎功能受損
2021年6月11日，37歲的患者袁某因“間斷肉眼血尿，視物模糊20余天，血肌酐升高1周”至首都醫科大學附屬北京友誼醫院就診。問診中，他自訴入院前20余天無誘因出現全程肉眼血尿，伴尿頻，前往社區醫院就診。病歷中，尿常規檢查提示：尿蛋白2+，紅細胞60個/HP，給予對癥抗炎治療，但效果不好。一周后復查尿蛋白3+，潛血+。
入院前10余天，患者于社區醫院體檢查血生化，發現血肌酐明顯升高，達到了295umol/L，Urea13.45umol/L，白蛋白正常。尿常規檢查仍然是尿蛋白3+，潛血+，血壓則高達204/159mmHg。社區醫生給予患者纈沙坦80mg qd+拜新同30mg qd+美托洛爾緩釋片47.5mg qd。服藥后，患者血壓有所控制，但仍達到了140~150/100 mmHg的水平。
入院4天前，患者于外院就診，血壓仍達到了160/100mmHg。由于患者血肌酐很高，外院醫生為他停用了纈沙坦，給予拜新同及倍他樂克緩釋片治療，但血壓仍控制欠佳。患者入院前2天未服降壓藥，自覺頭暈、惡心，視物模糊加重，于是來到北京友誼醫院就診。
患者發現高脂血癥10天，未服用降脂藥物，吸煙史20年，10-20支/天，否認飲酒史。查體發現，患者雙上肢血壓及雙下肢血壓基本一致，都接近190/130 mmHg，BMI 28.37kg/㎡。化驗結果顯示，患者血肌酐已達到了313.6 umol/L，BUN 17.08 umol/L，尿酸更是達到了498 umol/L；CHOL 5.37 mmol/L，TG 2.14 mmol/L，HDL-C 0.76 mmol/L，LDL-C 3.43 mmol/L。電解質和D-Dimer正常。尿常規檢查發現，因為血壓較之前有所控制，所以尿蛋白是微量trace。但我們發現，患者尿蛋白四項都有升高，說明他的腎小球、腎小管都存在損傷。
入院心電圖檢查發現，患者竇律，左室高電壓，繼發ST-T改變，是左室肥厚的表現。胸部CT未見明顯異常，僅左冠脈鈣化，心包積液。此外，患者沒有高血壓、糖尿病和風濕免疫疾病病史，也沒有感染癥狀，卻突然血肌酐明顯升高，伴血壓明顯升高，頭暈、視物模糊，故考慮惡性高血壓的可能性較大。
入院后，我們首先篩查了患者繼發性高血壓的因素，患者腎素+血管緊張素II（臥位）、腎素+血管緊張素II（立位）、血漿醛固酮（臥位）、血漿醛固酮（立位）水平正常，雙腎動脈B超未見腎動脈狹窄，雙腎上腺B超未見占位。腹部B超顯示，雙腎回聲增強，但未見雙腎萎縮，證明不是慢性腎臟病，而是急性腎臟改變的過程。
同時，患者頭顱CT與腦血流圖未見明顯的異常，但眼底照相顯示視網膜動脈明顯收縮，可見出血、滲出，視盤水腫。符合高血壓眼病IV級的表現，眼底的OCT也證實高血壓對靶器官的損害。
治療方案：及時調整方案 使用松齡血脈康安全有效
入院后，我們首先為患者制定了亞寧定400 ug/min起始泵入、拜新同30 mg qd、倍他樂克緩釋片47.5 mg qd、阿托伐他汀10 mg qn的治療方案。但5個小時過去了，患者的血壓并沒有得到有效的控制，晚8點，患者的血壓仍高達180/120mmHg，且心率仍然是每分鐘80多次。患者惡心、嘔吐，根本無法躺在病床上，癥狀非常明顯。我們也立刻為患者調整了治療方案。
我們分析，患者惡心嘔吐的癥狀與高血壓有關，也和他靜脈大劑量泵入α受體阻滯劑亞寧定有關。考慮到亞寧定不能長期持續應用，我們便將用藥調整為拜新同30 mg bid、阿爾馬爾10 mg bid、特拉唑嗪2 mg qn。但這時，患者仍感到明顯頭暈、惡心，我便為他開出了松齡血脈康3粒tid。有學生問我：“老師，患者腎功能很糟糕，服用松齡血脈康安全嗎？”“沒關系，鮮松葉、葛根、珍珠層粉并不影響腎臟功能，可以大膽嘗試，看看患者的腎功能和血壓下降情況。”
可喜的是，調整用藥后，患者血壓呈現出明顯下降的過程，到第二天早晨基本控制在140/100 mmHg左右。按照惡性高血壓的治療原則，患者的血壓已在24小時以內降了25%，而且降到160以下，且心率得到了明顯的控制。因此，我們撤掉了監護儀。患者血壓控制得比較平穩后，我們還為他進行了一個腎穿刺病理活檢，結果令人觸目驚心：穿刺組織中的33個腎小球中，有8個腎小球缺血性硬化，70%的腎小管萎縮，60%的腎間質纖維化……符合惡性高血壓腎損害的特征。由于患者自身抗體陰性，我們治療方案不需要加用激素和免疫抑制劑，只需要控制好患者的血壓就可以了。
后來，患者的心率血壓都控制很穩定，癥狀逐漸緩解，并順利出院。在出院處方上，除拜新同控釋片、阿爾馬爾片、鹽酸特拉唑嗪膠囊及降脂、降尿酸藥物外，我們還為他開具了松齡血脈康3粒tid的治療。患者出院一個月以后，我們對他進行了隨訪，發現他的血壓控制得非常理想，心率在75次/分以下，無不適，活動耐量正常。尿常規顯示，在腎穿刺以后，患者有短暫的尿潛血，復查仍然是蛋白微量，潛血陰性的情況。血生化顯示，患者尿酸、尿素氮指標均有明顯的下降，應該說治療是非常有效的。
這位患者的救治經歷也給我帶來了很多的思考：首先，對于無前驅感染史，腎功能進行性加重伴血壓明顯升高的患者，需考慮惡性高血壓腎損害；其次，高血壓合并腎功能不全，RAAS過度激活，硝苯地平為代表的CCB類藥物有較好的效果；第三，中青年高血壓患者，交感神經興奮性增高且外周血管阻力增加，α/β阻滯劑更適合；最后，松齡血脈康對腎功能不全的高血壓患者安全有效，且能夠改善頭暈、惡心的癥狀，是值得信賴的選擇。
【病例點評】
謝良地教授：惡性高血壓是病理綜合癥表現，不是一個疾病， 應尋找病因對癥治療
本病在入院時，是一個典型的高血壓急癥，診療過程主要分三步：第一步是急癥搶救；第二步是尋找病因；第三步是對高血壓造成的靶器官損害及病因進行確定，并進行血壓維護。化冰醫生在病歷分享中按照上述三個步驟，特別是急癥搶救階段，為我們展示了一個非常成功救治病例。下面我想就救治過程中的一些細節談談自己的看法。
在高血壓急癥的搶救方面，患者入院時，雙上肢血壓及雙下肢血壓血壓都接近190/130 mmHg，屬于極高危高血壓的范疇。同時，B超顯示，患者的雙腎大小分別是9.2×4.2cm和8.9×4.2cm，而正常人的腎臟大小在10×4.5cm左右，可見患者雙腎略微偏小。37歲男性，血壓極高、肉眼血尿、腎功能不好、腎臟偏小、眼底滲出……我的第一反應是：這是一名繼發性高血壓患者，且結合輔檢結果來看，病因定位是在腎臟。
需要注意的是，極高危高血壓只是一種臨床表現，并不是疾病原因，也不是病理改變。外院心臟彩超顯示，患者二尖瓣輕度關閉不全，心電圖顯示患者竇律，左室高電壓，繼發ST-T改變；眼底照相顯示，患者視網膜有滲出，這也說明他不是普通高血壓引起的血管痙攣導致的突然間血壓升高，而是有一定的病變基礎，并且已經存在一段時間；同時，患者腎穿刺病理活檢顯示，33個腎小球中有8個腎小球缺血性硬化，提示腎臟是有病理改變的。如果患者是近期血壓突然升高，不會留下呈現出留下病理痕跡的腎小球硬化。這都證明患者存在一定的既往病史，結合患者檢查結果，特別是有血尿我認為比較像腎炎的表現，至少要徹底排除這方面的問題。建議化冰醫生在后續的治療中，可以從這個角度多找一些線索，或請腎科醫生會診，甚至可以進行第二次穿刺。
臨床醫生遇到高血壓危象時一定要好好把血壓維持住，同時在關注血壓之外積極尋找病因，對腎功能、心功能等各個方面的維護都很重要。化冰醫生在該病例救治過程中的表現可圈可點，讓廣大聽眾收獲頗豐。我也很認同化冰醫生的用藥方案，松齡血脈康對于降低血壓、緩解頭暈、嘔吐方面有著積極的作用，我也希望未來能夠看到關于它的更多循證醫學證據。
【比賽點評】
吳宗貴教授：以比賽提升臨床能力 松齡積極推動高血壓防治事業
第四屆“松齡杯”高血壓病例演講比賽，通過比賽的形式帶動各層級醫生針對高血壓疾病提升臨床識別能力，在臨床工作中不斷總結、提煉出有價值、有意義的病例進行互相學習。在促進中西醫結合，尤其是提高中醫藥臨床應用比例和普及、推廣具有積極作用。
此次參賽選手的表現都是值得肯定的，不論在病例的選擇以及用藥方面的判斷都能看出大家具備一定中醫藥學基礎，能夠辨證施治、對癥下藥，有效緩解患者癥狀。比如，來自廣州中醫藥大學附屬醫院的王崇醫生盡管在這次演講中未能獲得很好的分數，但他的演講內容將中醫西醫的知識很好地融合在一起，選取的病例也清楚地講解了如何在中醫辨證論治指導下，結合患者病情，正確選取松齡血脈康進行治療，很好地控制和緩解了患者病情，與本次演講比賽中西結合主題貼切，讓我印象深刻。
高血壓患者本身除了高血壓癥狀外，還會伴隨著很多軀體癥狀，例如頭昏腦脹，心煩易怒等，在中藥醫學中，這些癥狀都屬于肝陽上亢，對于此類患者就可以選取中藥松齡血脈康和西藥一起聯合用藥，不僅有利于緩解患者血壓高的問題，還能改善患者頭昏腦脹，焦慮等癥狀。此外，不論在臨床指南還是專家共識中，松齡血脈康這類降壓中藥都是排在推薦藥物前列的，同時，更以其良好的藥物經濟性，對我國高血壓防治事業起到了積極的推動作用。
李玉明教授：比賽帶動全國醫院參與 中西醫結合助力“健康中國”
此次松齡杯高血壓病例演講比賽充分帶動了全國相關各級醫院參與積極性，推動了基層醫生對相關指南共識的理解，加深了中西醫結合治療、防控心血管疾病的認識。在比賽點評環節，各位知名心血管疾病專家針對參賽選手病例中存在的瑕疵直言不諱，并通過與參賽醫生的探討，讓大家進一步認識到診療過程中存在的問題，從而提高廣大醫生的臨床能力，對規范化治療和高血壓疾病防控具有積極作用。
從10位來自中、西醫和中西醫結合醫院的心血管內科的參賽選手的病例分享中不難看出，他們對于中西醫結合治療高血壓疾病的意識在不斷提高，掌握了一定的中醫辨證施治原則，能夠對適合的患者進行中西醫結合治療，并通過對癥用藥讓患者癥狀明顯減輕，提高患者治療的依從性。通過病例分享，也給到我們未來醫學教育的重要提示：無論是醫學教育還是醫生畢業后繼續教育中，都應適當增加中醫知識運用方面的實用課程，讓廣大醫務人員能夠初步具備辨證施治的能力，在臨床中能夠更好地結合中醫藥治療，提高疾病的治療效果。
高血壓是一種綜合性疾病，其背后的病因和發病機制多且復雜，中、西醫各有不同見解，但是二者治療方向卻不謀而合：都強調多靶點治療——即肯定聯合用藥對高血壓疾病能夠起到很好的治療作用。現階段，我國不同地區收入差距較為明顯，且部分高血壓患者除存在血壓高的問題，在身、心等其他方面也往往存在一些伴隨癥狀。對于病情較為復雜的患者，利用中醫作用機制相對廣泛的多靶點治療優勢，結合西藥形成我們獨特的中西醫結合治療方案，不僅能夠降低患者治療費用，提高患者用藥依從性，更能減輕醫保支付壓力，助力“健康中國”。
