越來越多的城市定制性商業醫療保險（惠民保）將海外特效藥納入到新的賠付責任之內。從特藥責任的核賠結果來看，其實并不“普惠”。“低保費高保障”的產品設計必然導致“寬核保嚴核賠”的結果產生。
越來越多的城市定制性商業醫療保險（惠民保）將海外特效藥納入新的賠付責任之內。比如北京普惠健康保、山西晉惠保等相繼將賠付責任擴容至75種國內未上市的海外特藥，大部分惠民保海外特藥的形態都比較類似。
城市惠民保擴容海外特藥主要是得益于海南自由貿易港博鰲樂城國際醫療旅游先行區政策紅利的外溢。2020年6月1日，中共中央、國務院正式印發《海南自由貿易港建設總體方案》，作為自貿港重點發展的產業之一，海南省醫藥醫療和健康產業獲得了一系列新的政策紅利，其中一項政策就是“臨床急需進口藥品及醫療器械的特殊監管”，這使得海南博鰲樂城國際醫療旅游先行區在獲得國內尚未獲批的海外特藥時擁有“極簡審批”的進口通道。在這一紅利支持下，海南博鰲樂城于2020年8月推出了年保費29元、涵蓋49種未在中國上市的國外特藥及21種國內社保外特藥的“樂城全球特藥險”，2021年更是將特藥險升級，包括75種海外特藥和25種國內社保外特藥。這種政策紅利迅速外溢，2021年9月，北京醫保局和樂城特藥險合作，將樂城75種特藥納入北京普惠健康保的保障范圍，使得樂城75種特藥第一次走出海南。2022年，滬惠保擴容的推力與北京一致，也是政策紅利的外溢。
從特藥責任的核賠結果來看其實并不“普惠”。根據“樂城全球特藥險—海南版”披露的數據，2021年參保人數超過45萬人，保費收入超1305萬元（人均29元）；從2021年10月1日保單生效至2021年12月26日，3個月共接到報案917件，已賠付金額34.48萬元，預計全年賠付金額將超1000萬元，全年賠率在77％左右。按照樂城特藥險更早披露的數據，大約每60例接收的報案中獲賠1例，則估算件均賠付在2.3萬元左右，全年理賠件數在435件左右。
“低保費高保障”的產品設計必然導致“寬核保嚴核賠”結果的產生。以北京普惠健康保為例，其覆蓋的75種特藥都為海外原研藥，并且不少屬于孤兒藥（一般海外原研藥價會是中國國內藥價的數倍到數十倍，而孤兒藥更是因為其高研發投入和極少數患者人群的原因往往價格高），其價格都不菲，其中更有不少所謂的“天價藥”，例如阿斯利康的Calquence一年治療費用為116萬元，衛材的樂維瑪一年費用為114萬元，諾華的Tafinlar一年費用在82萬元。但是該產品的年保費僅為195元，還包括普通惠民保所涵蓋的醫療險責任。這種事實導致其可運營的賠付模型必須設計為“低賠率×高賠付額”的組合。因此，其承保時不限年齡、免體檢、無等待期并對特定既往癥仍然可承?？少r付，但在核賠條款中設計了大量的限制條件：
一是適應癥限制條件多。例如獲得英飛凡賠付需滿足的適應癥為“接受鉑類藥物為基礎的化療同步放療后未出現疾病進展的不可切除、Ⅲ期非小細胞肺癌（NSCLC）”。從醫學的角度看，“非小細胞肺癌”本身就不多見，再加上一長串定語將使得滿足賠付條件保險理賠報案更少。
二是較高免賠額和較低賠付比例。以某款產品為例，保單約定的條件包括：1.國內特藥保額為50萬元/年，國外特藥保額為50萬元/年，合計保額100萬元/年。2.國內特藥免賠額為健康人群2萬元，特定既往癥人群4萬元；國外特藥免賠額為健康人群2萬元，特定既往癥人群4萬元。3.給付比例為健康人群60％，特定既往癥人群30％。
三是理賠需要滿足定點醫院限制。這也是許多惠民保投保人所忽略的條款內容。海外特藥指定醫療機構為：博鰲恒大國際醫院、博鰲超級醫院、博鰲國際醫院、海南省人民醫院樂城院區、海南省婦女兒童醫學中心樂城分院。這是由于根據目前政策的要求，藥品使用原則上不能離開海南島，必須在島內使用。但是由此所帶來的滿足賠付條件便顯得比較苛刻。比如，北京市民要想獲得北京普惠健康保的賠付，就必須前往海南省這5家指定醫院就醫并在該醫院完成治療。同時，根據《海南博鰲樂城國際醫療旅游先行區臨床急需進口藥品帶離先行區使用管理暫行辦法》的規定，目前“將僅供自用、少量的口服臨床急需進口藥品帶離先行區使用”，而這些特藥大部分需要注射使用且癌癥等疾病治療周期往往在一年以上，也就是說，要想獲得理賠還需要在海南長期住院。這些種種限制顯然不是“普惠型”的平常老百姓所能承受起的和所能達到要求的。
值得一提的是，很多城市惠民保在運營滿一周年后都會進行升級擴容，并將海外特藥作為新版本加以宣傳。建議在宣傳新的產品亮點的同時，也需要合理地向民眾解釋理賠使用的條件和限制，畢竟惠民保擴容保險責任的初衷是好的，惠民保迄今為止在化解民眾就醫財務壓力上也發揮著積極作用，切勿追求宣傳亮點而忽略了惠民保推廣的初衷和難得積累下來的良好形象。
（作者單位：復旦大學中國保險與社會安全研究中心）
本文源自中國銀行保險報
