一場涉及3.5億職工參保人、上萬億醫(yī)保資金的“醫(yī)保史上最大改革”引起普遍關(guān)注和討論。有人認(rèn)為劃入個人賬戶的資金變少，有“吃虧感”；有人認(rèn)為新建的門診統(tǒng)籌就醫(yī)購藥不方便，進(jìn)而對職工醫(yī)保改革提出質(zhì)疑。
2月15日晚，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，通知指出，鼓勵符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。這被認(rèn)為是實(shí)施職工醫(yī)保改革的配套文件，讓地方在實(shí)施改革過程中，將更多的藥店納入門診統(tǒng)籌服務(wù)提供的范圍。
職工醫(yī)保改革要改什么？為何要調(diào)整醫(yī)保個人賬戶？誰更受益？在改革中，醫(yī)保部門又該如何平衡個人權(quán)益和可持續(xù)之間的關(guān)系？
就公眾熱切關(guān)注的問題，澎湃新聞記者采訪了中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)療保險研究室主任王宗凡，華中師范大學(xué)勞動與社會保障系副教授王超群，上海創(chuàng)奇健康研究院創(chuàng)始人和執(zhí)行理事長、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生政策專家蔡江南等多位業(yè)內(nèi)人士。
有專家指出，國家發(fā)布職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障改革已近兩年，期間各地陸續(xù)落地，今年年初是地方政策落地比較集中的時段，個人賬戶額度減少是看得見的變化。改革后，長遠(yuǎn)看大家都會受益，尤其患病群眾和老年人受益更多，而人們需要轉(zhuǎn)變的觀念是，個人賬戶無法解決看病風(fēng)險，還是要靠互助共濟(jì)。
也有專家表示，改革是大趨勢，只是改革的方式，是步子大一點(diǎn)還是小一點(diǎn)，這是個問題。職工醫(yī)保改革具體措施和力度可以更加細(xì)致穩(wěn)妥，同時需要做好宣傳溝通工作，更好地取得利益相關(guān)方的理解和支持。
對于部分地方在陸續(xù)啟動職工門診共濟(jì)保障改革引爭議一事，近日，國家醫(yī)保局方面人士向澎湃新聞記者做出回應(yīng)：“因各統(tǒng)籌地區(qū)政策差異較大，目前我們已部署各地醫(yī)保部門結(jié)合本地政策實(shí)際，持續(xù)加大宣傳解讀力度。”
焦點(diǎn)一：職工醫(yī)保改革主要改什么？為什么要改？
職工醫(yī)保改革主要改什么？門診共濟(jì)、權(quán)益置換是關(guān)鍵詞。
在社交平臺，有深圳市民曬出個人醫(yī)療繳費(fèi)明細(xì)，2022年11月之前，每月劃入個賬金額為388.9元，從2022年12月起，劃入個賬的金額變?yōu)?55.56元。武漢市民曬出的繳費(fèi)明細(xì)顯示，此前劃入個人賬戶的126.39元，在2023年2月變?yōu)?1.54元。
個人賬戶縮水了多少？健康時報在報道中指出，對于在職職工的個人賬戶，各省份的大體方向基本相同，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部（8%）計入統(tǒng)籌資金，即將單位繳納的8%中原計入個人賬戶的3.8%也計入統(tǒng)籌賬戶，而職工個人繳納的2%仍計入個人賬戶。
為何要做這樣的改變？
據(jù)澎湃新聞記者了解，我國職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，其中統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出。2021年4月，時任國家醫(yī)保局副局長的陳金甫在國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上談改革背景時表示，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。
主要問題是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用，另一方面存在不法分子實(shí)施欺詐騙保的現(xiàn)象。
2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，明確調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
在業(yè)內(nèi)人士看來，這次制度改革的核心，是從原來關(guān)于門診醫(yī)療費(fèi)用的個人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變。在具體落實(shí)上，國家給地方一定的過渡期，預(yù)計用三年時間完成這項(xiàng)制度轉(zhuǎn)軌。
王超群也向澎湃新聞記者表示：“之前各地建立有門診慢性病、門診特種病保障制度，一般是確定20-40種左右的病種進(jìn)行報銷，用來解決門診大病風(fēng)險，但是，有些不是特別嚴(yán)重的病，一年累計起來門診、用藥花費(fèi)也不少，對參保人造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是老年人門診、用藥負(fù)擔(dān)比較重，有必要通過普通門診統(tǒng)籌進(jìn)行保障。
在改革之前，有不少城市已經(jīng)自發(fā)在做普通門診統(tǒng)籌的試點(diǎn)，不同的地方差異較大，通過這次門診共濟(jì)保障改革，各地制度也在不斷統(tǒng)一。”
據(jù)悉，通過改革，普通門診統(tǒng)籌將覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，醫(yī)保部門會在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，并向老年人傾斜，一般是提高5到10個百分點(diǎn)。
以上還只是“大共濟(jì)”，國家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人曾在接受媒體采訪時表示，“共濟(jì)保障”還有小共濟(jì)，也就是家庭小共濟(jì)。
在具體措施上，原來由職工個人賬戶使用的范圍拓展了，比如，由個人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人支付的醫(yī)藥費(fèi)用，現(xiàn)在可以由個人賬戶來支付。
焦點(diǎn)二：為什么要減少個人賬戶劃入金額？合理嗎？
“改革的目的是提高門診保障水平，更好化解廣大職工的門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，只是提高門診保障待遇水平所需的資金不是另外讓大家交錢，而是減少計入個人賬戶的資金，用部分個人賬戶資金置換成門診統(tǒng)籌。”王宗凡向澎湃新聞記者解釋。
據(jù)澎湃新聞記者了解，在改革前，國內(nèi)各地醫(yī)保個人賬戶的整體現(xiàn)狀是，沉淀資金趴在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重。
海南博鰲醫(yī)療科技有限公司總經(jīng)理鄧之東告訴澎湃新聞記者，考慮到上述因素，醫(yī)保個賬改革調(diào)整的底層邏輯是盤活閑置資產(chǎn)，優(yōu)化資源配置，調(diào)動更多資金互助共濟(jì)，共同分擔(dān)社會醫(yī)療保險，以此增強(qiáng)醫(yī)保基金的使用效率和保障功能。
“我國醫(yī)保制度存在結(jié)構(gòu)性問題，比如，統(tǒng)籌共享賬戶在許多地方出現(xiàn)赤字，但個人賬戶中還有結(jié)余。”蔡江南在接受澎湃新聞記者采訪時說。
據(jù)《2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，改革之前，個人賬戶在醫(yī)療保險中確實(shí)占據(jù)不小的份額。數(shù)據(jù)顯示，截至2021年，參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)35422萬人，年末基本醫(yī)療保險（含生育保險）累計結(jié)存36121.54億元，其中統(tǒng)籌基金累計結(jié)存17834億元、個人賬戶累計結(jié)存11575.43億元、居民醫(yī)保累計結(jié)存6712億元。其中，個人賬戶上的資金過萬億，占了全國基本醫(yī)保累計結(jié)存總額的32%。
蔡江南告訴澎湃新聞記者，一直以來，政府及專家都在考慮如何把個人賬戶當(dāng)中的錢調(diào)動起來，參與風(fēng)險分擔(dān)。比如，有地方是允許居民使用個人賬戶支付惠民保，允許家庭成員共享賬戶結(jié)余等。“這次影響較大是有的城市方案有些激進(jìn)，比如，有的城市直接取消了靈活就業(yè)人員的個人賬戶。”
職工個人賬戶記入減少引起了部分參保人不滿，對此，王超群解釋道，參保人感覺到劃入個人賬戶的金額減少了，有不滿，這是正常現(xiàn)象，但是要看到，雖然劃入個人賬戶的錢少了，個人看門診、藥店購藥可以報銷的卻更多了。就算是目前身體好不怎么看病，年齡越大，總還是要看病買藥的，所以，國家說要算大賬、算長遠(yuǎn)賬。
“國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，2021年，老年人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均花費(fèi)是8000元，這還沒有算老年人藥店買藥的花費(fèi)，所以，靠個人賬戶積累的錢去解決老年人的醫(yī)療費(fèi)用問題，是不現(xiàn)實(shí)的，也不可能的。”王超群說。
對于如何在醫(yī)保改革中，平衡個人權(quán)益和可持續(xù)之間的關(guān)系，蔡江南告訴澎湃新聞記者，這是歷史遺留問題，大部分發(fā)達(dá)國家沒有共享賬戶和個人賬戶設(shè)計，我國學(xué)習(xí)新加坡經(jīng)驗(yàn)，過早地設(shè)立了個人賬戶，一是不具備參與保險的風(fēng)險共擔(dān)功能，二是個人賬戶結(jié)余的體量較大，且醫(yī)保的資金盤子很分散。
“個人賬戶在未來肯定要取消，在這個過程中還是要通過逐步改良過渡的方式，比如擴(kuò)大使用途徑、注入資金縮小等，只是即便要減少個人賬戶的注資，也可以考慮分階段實(shí)施，逐步減少，而不是一次性就減一半。在逐步的改革中，把利益方的沖突縮到最小范圍。我相信接下來各地的改革方式會更小心、細(xì)致。”蔡江南說。
也有專家對上述觀點(diǎn)表示認(rèn)同，個人賬戶注入資金逐步減少也能達(dá)到效果。
焦點(diǎn)三：短期“吃虧”能否換來長遠(yuǎn)實(shí)惠？
職工醫(yī)保個人賬戶計入減少，吃虧了嗎？
鄧之東向澎湃新聞記者表示，改革后，短期看個人賬戶劃入金額會減少，長期看大家并不吃虧。“醫(yī)改增加了和提高了此前沒有的門診待遇，個人繳費(fèi)額度不變、個人賬戶的歷史積累也不變且仍歸個人使用，同時支付范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，家庭成員之間共濟(jì)使用，惠及更廣范圍。”
廣東、黑龍江、湖北、四川等地醫(yī)保局也在近日的回應(yīng)中指出，長遠(yuǎn)來看，所有參保職工增加普通門診待遇，部分醫(yī)保局還出示具體數(shù)據(jù)和病例進(jìn)行解釋說明。
廣東省醫(yī)療保障局給出的案例顯示，以廣州市為例，新政實(shí)施之后的12月份，廣州市第一人民醫(yī)院共惠及2.7萬參保人，人均報銷金額從原來的150元增加到380元，報銷比例增加153%。
具體到個人案例，2022年12月6日，陳先生因牙痛、牙齦出血到區(qū)口腔醫(yī)院治療，當(dāng)次就醫(yī)做了檢查和牙體修復(fù)術(shù)等治療，醫(yī)保報銷了2101.78元。如按舊政策，當(dāng)次報銷就300元，按新政策出臺后，多報銷了1801.78元。
值得關(guān)注的是，并非所有人都能在第一時間明確感受到醫(yī)保改革后的利好，因?yàn)槿藗儥?quán)益的置換并非同期實(shí)現(xiàn)，對部分人來說有滯后感。
“個人賬戶計發(fā)減少是眼下實(shí)實(shí)在在看得見的，置換成門診統(tǒng)籌后，如果你現(xiàn)在不看病，不去門診統(tǒng)籌報銷，就不會有真切的獲得感，也就是說人們對利好的感知有時間差。一年之后甚至半年之后，人們對于將個人賬戶切換成門診統(tǒng)籌的認(rèn)識會完全不一樣。”王宗凡說，制度的切換需要時間，當(dāng)人們的觀念轉(zhuǎn)變，有了保險的觀念，有了風(fēng)險共擔(dān)的意識，個賬進(jìn)一步改革就會水到渠成。
焦點(diǎn)四：這場改革誰受益？
在這場改革中，誰更受益呢？王超群向澎湃新聞記者坦言：“大量的數(shù)據(jù)表明，老年人的醫(yī)療費(fèi)用是普通人的3至6倍。門診共濟(jì)保障改革的主要受益人是老年人，不過，隨著許多慢性病的低齡化，許多年輕職工也將早早從改革中受益。”
國家醫(yī)保局公布數(shù)據(jù)顯示，2021年，全國參保職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的費(fèi)用中，在職職工平均花費(fèi)2097元，退休職工花費(fèi)8002元，后者是前者的3.82倍。在職職工住院率為9.90%，退休職工率為39.50%，后者是前者的3.99倍。
事實(shí)上，在《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》印發(fā)時，國家醫(yī)保局就在政策吹風(fēng)會上提及，老年人是最多考慮的群體，門診保障機(jī)制改革也是從常見病、多發(fā)病、慢性病出發(fā)，以老年人作為最突出的人群做的制度考量。
此次“邁步”最大的武漢醫(yī)保局也公開表示，從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。四川省醫(yī)保局也給出的解釋稱，改革后，門診待遇更好，真正患病的群眾更受益。
即便如此，在這場個賬計入減少的大討論中，有退休人員提出異議，對個人賬戶劃入金額減少有意見。比如，改革后，武漢市退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按照定額計入，計入標(biāo)準(zhǔn)按照武漢市2021年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，具體計入金額為每月83元。
對此，蔡江南向澎湃新聞記者表示：“對于退休人員來說，應(yīng)該向這部分人群解釋目前的政策規(guī)定，他工作的時候交保費(fèi)，退休后就不交了，實(shí)際上他們目前享受到的，是獲得了更多在職年輕人對他們的支持，這是代際之間的共享支持。在某種意義上來說，老年人是目前制度安排的受益者。”
王宗凡也向澎湃新聞記者解釋說：“國家政策給退休人員的劃入額度大概是當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，地方可以根據(jù)具體情況確定實(shí)際的計入水平，各地的計入比例和金額是有所差異的。武漢改革后計入的標(biāo)準(zhǔn)是2.5%，還略高于國家的標(biāo)準(zhǔn)。另外，更為重要的是，人們應(yīng)該認(rèn)識到，保險本質(zhì)上是互助共濟(jì)，沒病的幫助有病的。部分身體好的退休人員可能現(xiàn)在用不到門診統(tǒng)籌，但之后一旦發(fā)生疾病，就會從中受益。不能只看到前半段個賬計入的減少，不看后半段一旦發(fā)生疾病就能持續(xù)、穩(wěn)定地享受到門診統(tǒng)籌。”
焦點(diǎn)五：門診統(tǒng)籌就醫(yī)購藥方便嗎？
職工醫(yī)保改革除了社會大眾觀念的改變，還應(yīng)做好配套措施。在采訪中，上述專家就向澎湃新聞記者提及，人們對新建的門診統(tǒng)籌就醫(yī)購藥不方便有所詬病。
“改革后，人們就醫(yī)頻率高，濫用門診服務(wù)的機(jī)會多，門診服務(wù)的醫(yī)保管控也是問題，后續(xù)如何管理好門診統(tǒng)籌，保障門診統(tǒng)籌額可持續(xù)，也是對各地醫(yī)保能力的考驗(yàn)。”王宗凡說。
據(jù)悉，在配套措施方面，國家醫(yī)保局早前已出臺相關(guān)規(guī)定，包括職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)、適當(dāng)拓展個人賬戶使用范圍等等。具體到民眾的“買藥”問題，國家醫(yī)保局在2月15日晚印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，其中提及積極支持定點(diǎn)零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，各級醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，為參保人員提供門診統(tǒng)籌用藥保障。
在地方上，武漢市醫(yī)保局也在15日發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店的通告，將第三批4065家定點(diǎn)零售藥店納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)試點(diǎn)。
“國家醫(yī)保局通知的目的是推動地方在實(shí)施改革過程中，擴(kuò)大藥店納入門診統(tǒng)籌范圍的同時也加強(qiáng)對藥店的管理，包括預(yù)算管理、協(xié)議管理和監(jiān)管，防范藥店藥品的濫用和欺詐。”王宗凡說。
焦點(diǎn)六：醫(yī)保基金資金夠用嗎？
值得關(guān)注的是，在質(zhì)疑“誰吃虧、誰受益”的聲音外，還有聲音指出，職工醫(yī)保改革是因?yàn)獒t(yī)保基金缺乏資金。
對此，四川、廣東等地醫(yī)保局作出回應(yīng)。
四川省醫(yī)保局稱，近年來，四川省醫(yī)保基金收支平衡，運(yùn)行平穩(wěn)，截至2022年底，四川省職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余達(dá)1462億元。
廣東省醫(yī)保局表示，在不動用累計結(jié)余的情況下，廣東省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金完全可以實(shí)現(xiàn)當(dāng)年的收支平衡。廣東省本次改革是為了進(jìn)一步完善廣東職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障，是通過基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，提高了門診保障水平。
武漢市醫(yī)保局也表示，武漢市醫(yī)保基金收支是平衡的，收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。
據(jù)央視新聞報道，2022年8月，社會上曾有針對醫(yī)保基金是否夠用的疑問，對此，國家醫(yī)保局回應(yīng)，2021年，全國基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）收入2.87萬億元，支出2.4萬億元。總體上看，全國醫(yī)保基金收支平衡，略有結(jié)余，收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。
另從國家醫(yī)保局披露的信息來看，2022年1至11月，全國基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上，基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入26576.42億元，同比增長7.7%。其中職工基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）收入18058.52億元，同比增長9.2%。
