強(qiáng)迫癥是一種較為常見且難以治愈的精神疾病，其特點(diǎn)是反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫思維和/或強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫思維是指反復(fù)、持久地體驗(yàn)到非自愿的闖入性思維（闖入性的想法、沖動(dòng)或畫面）；強(qiáng)迫行為則是指重復(fù)的外在行為（如檢查、洗手、排序）或頭腦中的活動(dòng)（如祈禱、計(jì)數(shù)、默默地重復(fù)字詞）。已有研究從生物因素、行為因素和認(rèn)知因素的角度，探討了強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生與維持機(jī)制，并由此提出了針對(duì)性的干預(yù)方式。
生物因素及藥物治療
腦成像研究顯示，強(qiáng)迫癥患者的前額葉—紋狀體—丘腦—皮質(zhì)（
Cortico-Striatal-Thalamic-Cortical，CSTC）存在異常活動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患者的紋狀體出現(xiàn)結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致丘腦無法正常過濾及傳遞信息，從而致使前額葉皮層過度活躍，最終產(chǎn)生強(qiáng)迫癥狀。已有研究將眶額皮層—腹側(cè)紋狀體—丘腦環(huán)路視為強(qiáng)迫癥的情感通路，主要負(fù)責(zé)情緒加工，對(duì)獎(jiǎng)賞、動(dòng)機(jī)、懲罰進(jìn)行情感評(píng)估；而將背外側(cè)前額葉—尾狀核—丘腦環(huán)路視為強(qiáng)迫癥的認(rèn)知執(zhí)行通路，主要負(fù)責(zé)行為監(jiān)控，對(duì)情緒和行為反應(yīng)做出認(rèn)知調(diào)節(jié)，與行為抑制和執(zhí)行功能關(guān)系密切。若上述兩個(gè)環(huán)路發(fā)生腦結(jié)構(gòu)或功能損傷，則可能會(huì)導(dǎo)致個(gè)體行為異常，出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀。
研究表明，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor，SSRI）和氯米帕明均可以改善個(gè)體的強(qiáng)迫癥狀。強(qiáng)迫癥患者服用SSRIs類（例如，氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀）藥物，可以達(dá)到中等程度的療效。蘇莫羅（Soomro）等人的一項(xiàng)元分析研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組被試相比，服用SSRIs類藥物組被試的強(qiáng)迫癥狀緩解更為明顯。但需要注意的是，在使用SSRIs類藥物治療強(qiáng)迫癥時(shí)，劑量通常會(huì)高于治療抑郁障礙和焦慮障礙的劑量，且藥效可能會(huì)在服藥后8—10周后才能被觀察到。除此之外，還可以采用氯米帕明治療強(qiáng)迫癥。但是，與SSRIs類藥物相比，氯米帕明存在一定的副作用。藥物治療最大的不足是一旦患者停止服藥，強(qiáng)迫癥狀往往就會(huì)復(fù)發(fā)。
行為因素及暴露與反應(yīng)阻止
有關(guān)強(qiáng)迫癥的行為主義觀點(diǎn)源自莫瑞（Mowrer）的回避學(xué)習(xí)雙加工理論。該理論認(rèn)為，中性的情境、事件或想法本身不會(huì)引發(fā)焦慮情緒，但這些中性刺激與可以激發(fā)焦慮情緒的情境、事件或想法同時(shí)發(fā)生并產(chǎn)生聯(lián)結(jié)后，中性刺激單獨(dú)出現(xiàn)也能引發(fā)個(gè)體的焦慮或恐懼，焦慮通過條件反射得以維持。強(qiáng)迫癥個(gè)體會(huì)試圖回避那些令他們感到焦慮的情境、事件或想法，回避行為讓他們暫時(shí)感到輕松，但隨后會(huì)導(dǎo)致更多的回避行為。多拉德（Dollard）和米勒（Miller）認(rèn)為，強(qiáng)迫癥個(gè)體會(huì)主動(dòng)采取回避行為來緩解由條件化刺激引發(fā)的焦慮情緒，其實(shí)回避行為是在不斷加重強(qiáng)迫癥個(gè)體的強(qiáng)迫癥狀。強(qiáng)迫癥個(gè)體沒有意識(shí)到條件化的情境、事件或想法本身并沒有任何危險(xiǎn)，只要他們不采取相應(yīng)的回避行為，焦慮就會(huì)逐漸自動(dòng)減輕。回避行為可以讓強(qiáng)迫癥個(gè)體在短期內(nèi)獲益，因此強(qiáng)迫癥個(gè)體會(huì)反復(fù)使用回避行為。但是長期而言，回避行為卻在不斷加重他們的強(qiáng)迫癥狀，導(dǎo)致他們的生活和工作受到很大的限制。除了使用回避行為應(yīng)對(duì)焦慮情緒外，強(qiáng)迫癥個(gè)體還會(huì)采用儀式化的行為來緩解焦慮。但儀式化的行為毫無意義，且會(huì)占用強(qiáng)迫癥個(gè)體大量的時(shí)間。
暴露與反應(yīng)阻止（Exposure and Response Prevention，ERP）是干預(yù)強(qiáng)迫癥常用的行為治療方法。ERP的干預(yù)原理是打破維持強(qiáng)迫癥狀的條件反射循環(huán)，要求強(qiáng)迫癥個(gè)體暴露于強(qiáng)迫思維引發(fā)的焦慮情緒中，而不能采用任何強(qiáng)迫行為來緩解焦慮。通過反復(fù)進(jìn)行ERP練習(xí)，使得強(qiáng)迫癥個(gè)體對(duì)焦慮情緒習(xí)慣化，打破促使強(qiáng)迫癥狀維持下去的惡性循環(huán)，進(jìn)而改變強(qiáng)迫癥個(gè)體對(duì)預(yù)期結(jié)果的災(zāi)難化解釋。在ERP的實(shí)施過程中，除了關(guān)注強(qiáng)迫癥個(gè)體外在的、較為明顯的強(qiáng)迫行為外，還需格外留意細(xì)微的或頭腦中的強(qiáng)迫行為，以防止強(qiáng)迫癥個(gè)體采用這類強(qiáng)迫行為來應(yīng)對(duì)焦慮情緒，從而影響ERP的干預(yù)效果。然而，強(qiáng)迫癥具有較高的異質(zhì)性，并不是所有的強(qiáng)迫癥個(gè)體都會(huì)表現(xiàn)出較高的焦慮或恐懼的情緒反應(yīng)。對(duì)這類強(qiáng)迫癥個(gè)體而言，采用ERP進(jìn)行治療，效果可能會(huì)不太理想。
認(rèn)知因素及認(rèn)知矯正
強(qiáng)迫癥的認(rèn)知理論從認(rèn)知的角度解釋了為什么有些個(gè)體更容易對(duì)闖入性思維感到苦惱和痛苦。薩爾科夫斯基斯（Salkovskis）提出了首個(gè)強(qiáng)迫癥的認(rèn)知模型，認(rèn)為當(dāng)面對(duì)不想要的闖入性思維時(shí)，夸大的責(zé)任感會(huì)引發(fā)強(qiáng)迫癥個(gè)體強(qiáng)烈的緊張或擔(dān)心。在薩爾科夫斯基斯的強(qiáng)迫癥認(rèn)知模型和克拉克（Clark）的驚恐認(rèn)知模型基礎(chǔ)上，拉赫曼（Rachman）提出了強(qiáng)迫思維的認(rèn)知模型。拉赫曼認(rèn)為強(qiáng)迫癥個(gè)體過度強(qiáng)調(diào)闖入性思維的重要性，對(duì)闖入性思維進(jìn)行災(zāi)難化的不合理解釋，將會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)迫癥個(gè)體更頻繁地體驗(yàn)到闖入性思維，此時(shí)闖入性思維就逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)迫思維。
每當(dāng)強(qiáng)迫思維出現(xiàn)時(shí)，強(qiáng)迫癥個(gè)體就很難區(qū)分想法與現(xiàn)實(shí)，從而引發(fā)想法行為融合（Thought–Action Fusion，TAF）。TAF包括兩種類型：想法行為融合—可能性（TAF-Likelihood，TAF-L）與想法行為融合—道德感（TAF-Morality，TAF-M）。TAF-L是指當(dāng)頭腦中出現(xiàn)與傷害有關(guān)的闖入性思維時(shí)，就會(huì)增加這件事發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；TAF-M是指當(dāng)頭腦中出現(xiàn)與性或褻瀆神靈有關(guān)的闖入性思維時(shí)，就等同于自己真的做了不道德的事情。
由于強(qiáng)迫癥狀的表現(xiàn)形式各異，夸大的責(zé)任感和想法行為融合不能很好地解釋所有強(qiáng)迫癥狀的發(fā)生與維持。美國強(qiáng)迫認(rèn)知工作組（Obsessive Compulsive Cognitions Working Group，OCCWG）在已有研究的基礎(chǔ)上，提出強(qiáng)迫癥個(gè)體通常會(huì)表現(xiàn)出以下六種強(qiáng)迫信念：夸大的責(zé)任感、高估威脅性、想法的重要性（想法行為融合）、控制想法、無法忍受不確定性和完美主義。強(qiáng)迫信念可以理解為強(qiáng)迫癥個(gè)體對(duì)闖入性思維不合理的解釋與評(píng)價(jià)，在強(qiáng)迫癥狀的產(chǎn)生與維持中起著重要作用。
認(rèn)知矯正的目的是關(guān)注強(qiáng)迫癥個(gè)體對(duì)闖入性思維的解釋與評(píng)價(jià)，而不是對(duì)闖入性思維本身進(jìn)行干預(yù)。認(rèn)知矯正鼓勵(lì)強(qiáng)迫癥個(gè)體重新審視進(jìn)入他們頭腦中的闖入性思維，幫助強(qiáng)迫癥個(gè)體認(rèn)識(shí)到闖入性思維僅僅是一種想法而非事實(shí)。一旦功能失調(diào)的強(qiáng)迫信念發(fā)生了改變，強(qiáng)迫思維所引發(fā)的焦慮情緒自然就會(huì)減少。針對(duì)強(qiáng)迫癥個(gè)體特有的強(qiáng)迫信念進(jìn)行認(rèn)知矯正，將有助于降低強(qiáng)迫癥個(gè)體的焦慮情緒，緩解強(qiáng)迫癥個(gè)體的強(qiáng)迫癥狀。但是，認(rèn)知矯正也并不適用于所有的強(qiáng)迫癥個(gè)體，當(dāng)強(qiáng)迫癥個(gè)體表現(xiàn)出窮思竭慮時(shí)，通常不宜使用認(rèn)知矯正，對(duì)他們進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，可能反而會(huì)加重他們的強(qiáng)迫癥狀。
目前，藥物治療、暴露與反應(yīng)阻止、認(rèn)知矯正是治療強(qiáng)迫癥最常使用的干預(yù)方法，臨床工作者需要根據(jù)強(qiáng)迫癥個(gè)體各自的癥狀特點(diǎn)，有針對(duì)性地選擇相應(yīng)的干預(yù)手段。
（本文系西北師范大學(xué)青年教師科研能力提升計(jì)劃“注意偏向矯正對(duì)強(qiáng)迫障礙個(gè)體強(qiáng)迫傾向的干預(yù)研究”（2018SKYB04）階段性成果）
（作者單位：西北師范大學(xué)心理學(xué)院、甘肅省行為與心理健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；西南財(cái)經(jīng)大學(xué)心理健康教育中心）
來源：中國社會(huì)科學(xué)網(wǎng)-中國社會(huì)科學(xué)報(bào) 作者：朱雅雯 徐慊
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