當鎂遇上心血管疾病，會發生什么呢？
2020年3月《中華心力衰竭和心肌病雜志》發布了《中國心力衰竭患者離子管理專家共識》（下文簡稱《共識》）。這是目前第一部專門介紹心血管病患者離子管理的專家共識。
《共識》中不僅介紹了血清鉀離子紊亂、血清鈉離子、血清鐵離子紊亂等常見離子紊亂，還對鎂離子紊亂的危害做了詳細的講解。將血清鎂維持在合理水平不僅對于心衰患者很重要，對降低心血管事件風險也非常重要。
在7月16日的中國國際心衰竭大會上，來自上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的金瑋教授就鎂離子與心血管疾病的關系進行了分享。一起來一睹為快吧！
離子管理必不可少，
鎂是“關鍵因子”
金瑋教授指出：“不僅是心力衰竭，所有的心血管疾病都應重視離子管理。《共識》的制定就是為了能夠加深臨床醫生對于離子異常在心衰中影響的認識，規范離子異常時的處理能力，更好的改善心衰患者預后。”對于鎂在維持心血管系統的正常生理功能中的作用，金瑋教授表示：“鎂對于血管平滑肌細胞、內皮細胞和心肌細胞的正常生理功能至關重要。
血清鎂異常是高血壓、動脈粥樣硬化、冠狀動脈疾病、心力衰竭和心律失常等多種發病機制中的關鍵因子，可能增加不良心血管事件的發生風險。
同時金瑋教授還指出：
“
鎂缺乏會導致腎臟鉀丟失，因此如果沒有補充鎂，鉀的缺乏就很難糾正，而血清鉀紊亂同樣會增加不良心血管事件的發生風險。
”
血清鎂異常顯著增加心血管事件風險，
20%的人都“中槍”了
正常血鎂濃度為0.75~1.25 mmol/L。金瑋教授指出，低鎂血癥在心衰等重病患者中常見，高鎂血癥多為腎功能障礙引起排泄減少所致，在心衰中相對少見。低血鎂水平對心血管病患者的危害，主要是增加心血管病患者心律失常的風險以及死亡風險：
Framingham研究、DIG研究等多項研究指出：血鎂低于0.83 mmol/L，患者房顫的發生風險顯著增加；患者的死亡風險增加38%~77%，而補充鎂可以降低死亡風險。
因此金瑋教授表示：
“
對于心血管病患者而言，血清鎂水平僅僅維持在0.75mmol/L是不夠的，將血鎂維持在0.83mmol/L以上可能合適一些。
”
而對于高鎂血癥患者，血鎂<2.0 mmol/L時臨床癥狀和體征均不明顯，只有在血鎂>3.0 mmol/L時才會出現鎂過多或鎂中毒癥狀：常見臨床表現為肌肉無力、血壓輕度下降等，>7.5~10 mmol/L可能出現心臟停搏。
金瑋教授指出：
“
低鎂血癥的發病率約為總人口的5%至8%，超過總人口20%的人群血清鎂水平低；血清鎂僅占人體總鎂量的1%，而血清鎂的范圍是不準確的，血清鎂水平在正常偏低時可能表明已經存在輕度缺鎂了。此外，長期接受治療的高血壓和心臟病患者中，50%細胞內鉀鎂減少。
”
心衰患者的低鎂血癥往往隨心功能惡化而加重，低鎂血癥發生率從心功能代償期的7%到終末期的53%。金瑋教授表示，多種原因會引起心血管病患者的鎂缺乏。
中國人群普遍鎂攝入不足；利尿劑的使用會增加腎臟排鎂；心衰患者往往存在消化道淤血，導致鎂吸收障礙，RAAS系統的激活，特別是高醛固酮水平，導致鎂從腎臟排泄增加；而低鉀血癥與代謝性堿中毒互為因果，導致腎臟排泄鎂增加，因此低鉀往往伴隨低鎂。一般而言，腎功能正常者，鎂鹽可在4~8 h內幾乎完全排出，很少發生高鎂血癥。
如果存在血清鎂異常，該如何治療？
根據低鎂血癥的病因、癥狀、嚴重程度以及伴隨的其他電解質紊亂等因素調整補充鎂劑的類型、途徑和積極性。金瑋教授指出，輕度或無癥狀的心衰合并低鎂血癥患者應優先選擇口服鎂劑，臨床比較常用的有如門冬氨酸鉀鎂片，可同時補充鉀離子和鎂離子，并加速鉀鎂離子向細胞內轉運，促進鉀、鎂平衡，可降低心血管病患者室性心律失常的風險。
對于重度低鎂血癥或癥狀明顯、血流動力學不穩定、嚴重心律失常等，建議靜脈補充硫酸鎂。心衰患者發生尖端扭轉型室性心動過速時，應將血鎂維持在≥2.0 mmol/L，血鉀維持在4.5~5.0 mmol/L。
同時金瑋教授強調：
“
《共識》中也指出，推薦心衰患者的血鉀維持在4.0~5.0 mmol/L之間，即使處于正常低值血鉀3.5~4.0 mmol/L，也應適當補鉀，同時注意補鎂。因低鉀常伴低鎂，且鎂缺乏會導致腎臟鉀丟失，補鎂有利于機體減少鉀的丟失，并可加速鉀向細胞內轉運，促進鉀的跨膜平衡。同時補鉀、補鎂可降低心律失常的發生風險，且機制協同互補
”
此外，研究提示：
心血管病患者的血鎂維持在0.83 mmol/L以上時，心律失常，心臟性猝死等心血管事件的發生風險顯著降低。若心衰患者出現高鎂血癥，應立即停用含鎂的藥物，輕度高鎂血癥且腎功能正常患者，腎臟能快速清除鎂，無需特殊治療。
對于有明顯心血管癥狀的患者，或存在嚴重高鎂血癥的患者，推薦使用鈣劑以拮抗鎂離子的神經肌肉和心血管作用，可應用排鈉利尿劑，若心功能和腎功能良好，可適當擴容，保持足夠尿量以利于鎂排出，必要時給予呼吸支持和血液凈化治療。
金瑋教授
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心臟內科，主任醫師，博士研究生導師。中華醫學會心血管病分會心衰學組，全國委員。中國心衰中心聯盟秘書長，上海心衰中心副主席，上海市醫學會心血管病委員會，心衰學組副組長，首批中國心衰中心示范基地，瑞金醫院負責人。首批中國罕見病聯盟ATTR心肌病診療中心瑞金醫院負責人，中華醫學會精準心血管病學學組合作示范基地瑞金醫院負責人。以心力衰竭/心肌病診療為學術特色，是上海市衛生系統優秀學科帶頭人，先后主持國家自然科學基金5項，曾獲上海市衛生系統 “銀蛇獎”。
本文首發：醫學界心血管頻道
審核專家：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 金瑋教授
本文作者：Evan
責任編輯：董小雯
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